Harde lenzen bestellen

Wat is je voornaam?(Vereist)

Wat is je achternaam(Vereist)

Wat is je straat & huisnummer?(Vereist)

Wat is je postcode(Vereist)

Wat is je geboortedatum?(Vereist)

Wat is je e-mailadres?(Vereist)

Op welk nummer kunnen we je bereiken als we nog vragen hebben?

Hoeveel harde lenzen wil je bestellen?(Vereist)

Heb je ook lenzenvloeistof nodig?(Vereist)

Hoe wil je de lenzen ontvangen?(Vereist)